הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא רצועה סיבית (קולגן) באורך 32 מ"מ המחברת בין עצם הירך (FEMUR) לשוקה (TIBIA). תפקידה לשלוט ביציבות הברך – מונעת את תזוזת הטיביה קדימה ביחס לפמור.
ה ACL תחת עומס בעת ביצוע פעולות שינויי כיוון, סיבוב על ציר (PIVOT) כגון : סיבוב ונחיתה מקפיצה.
ההיסטוריה הקלאסית של פגיעות הרצועה הצולבת הקדמית היא חבלה ללא מגע בעת סיבוב על ציר.
לדוגמא : במהלך ספורט כגון משחק כדורסל / כדור-רגל, או בעת סקי. סיבוב הברך או נחיתה מקפיצה באופן לא תקין. בעת סקי, ה- ACL נפגע כאשר הכריכה לא מצליחה להשתחרר כשמגלש הסקי מסובב את הרגל.
מטופלים מציינים קליק מכאיב (POP) בברך ונפיחות כמעט מיידית, מלווה בכאב חד.
לעתים קרובות מורגש כאב בפן החיצוני של הברך, אך לעיתים הרצועה המדיאלית של מפרק הברך עלולה גם היא להיפגע וכתוצאה מכך כאבים עזים ונפיחות גם בצד הפנימי של המפרק.
מטרת הטיפול בברך הפצועה היא להחזיר את המטופל לרמת פעילות רצויה ללא סיכון לפציעה נוספת במפרק. הטיפול יכול להיות ללא ניתוח (טיפול שמרני) או עם ניתוח (טיפול כירורגי).
אותם מטופלים הסובלים מ- ACL קרוע ומסתפקים בפעילויות ללא ספורט מגע או שינויי כיוון כגון: ריצה בקווים ישרים, רכיבה על אופניים ושחייה, עשויים לבחור בטיפול השמרני.
כל ההליכים המשחזרים עבור ה- ACL דורשים שתל.
הניתוח מתבצע בצורה ארתרוסקופית – משמע שני חתכים קטנים בקדמת הברך וחתך נוסף בקדמת השוק לשם קציר הגידים.
הטכניקה המשחזרת שלנו כוללת החלפת ה- ACL הקרוע בשתל חלופי : שתל זה עשוי לכלול שימוש בגיד ההמסטרינג שלך, או שתל מתורם. הבחירה בשתל נעשית ע"פ מספר נתונים, כולל גיל המטופל, רמת פעילותו, ונתונים קלינים נוספים כגון גמישות יתר וכד'.
השתל מאובטח באמצעות ברגים מעוצבים במיוחד המאפשרים קיבוע מיידי מאובטח, המאפשר שיקום מהיר. התוצאות לטווח הארוך מראות כי ייצוב המפרק מגן על המניסקוסים וכך הפחתת שינוי ניוון אוסטאו-ארטריטי מאוחר יותר.
לאחר ניתוח שחזור ACL ישנה סבירות גבוהה לחזור ליציבות ותפקוד כמעט תקינים, התוצאה הסופית עבור המטופל תלויה במידה רבה בשיקום משביע רצון ונוכחות של נזק אחר במפרק.
החזרה לפעילות ספורטיבית, תלויה בכמות הנזקים במפרקים שנמצאה בזמן הניתוח המשחזר.
המטופלים המעוניינים לעסוק בספורט כדור תחרותי או העוסקים בעיסוק הדורש ברך יציבה נמצאים בסיכון לפציעה חוזרת ונשנית וכתוצאה מכך קרע במניסקי (בולמי זעזועים), נזק למשטח המפרקי המוביל לדלקת פרקים ניוונית ועוד. בחולים אלה מומלץ לבצע שחזור כירורגי.
מחקרים הראו כי תוצאות השחזור מוצלחות ביותר, וכי מפרק הברך נותר ללא כאבים, עם טווח תנועה מלא.
טיפול שמרני הוא על ידי פיזיותרפיה שמטרתה הפחתת נפיחות, השבת טווח התנועה של מפרק הברך ושיקום כוח השריר המלא. יש צורך בשיקום פרופריוספטיבי לפיתוח רפלקסי המגן הדרושים להגנה
על המפרק, ולפעילות חיים יומיומית רגילה. כאשר הרצועה הצולבת שולטת במפרק בזמן שינויי כיוון.
כמו כן, רצוי לשנות את ענפי הספורט שלך לאלו שקשורים בפעילות בקו ישר בלבד.
ספורט חברתי (לא תחרותי) אפשרי ללא אירועי חוסר יציבות.
המניסקוס הוא מבנה בצורת סהרון, ותפקידו פיזור לחצים בברך.
פגיעה יכולה להופיע בכל קבוצת גיל. בקרב אנשים צעירים המניסקוס נקרע לרוב כתוצאה מפגיעה טראומטית בכיפוף וסיבוב הברך, או כחלק מפגיעה נרחבת יותר כגון קרע ACL.
אצל אנשים מבוגרים, המניסקוס נחלש עם הגיל, וקרעים מניסקאלים עלולים להופיע כתוצאה מפגיעה קלה למדי.
ישנם שני מנגנונים שונים לקריעת מניסקוס.
הבעיה השכיחה ביותר הנגרמת כתוצאה ממניסקוס קרוע היא כאבים. לעיתים ישנם סימפטומים מכניים כגון קליקים ונעילות ברך.
הכאב עשוי להיות מורגש לאורך הקו המפרקי בו נמצא המניסקוס, או עשוי להיות מעורפל יותר המערב את הברך כולה. בדרך כלל, מופיעה נפיחות ברמה נמוכה למחרת הפציעה ומלווה בצליעה.
כל פעילויות כריעה או כיפוף וסיבוב הברך, יצבטו את המניסקוס וגורמים לכאב.
לעיתים קרובות הכאב עשוי להשתפר במנוחה לאחר הפציעה הראשונית, אך ברגע החזרה לפעילות מאומצת הכאב חוזר.
המניסקוס לרוב אינו מחלים בכוחות עצמו. ולכן אם הסימפטומים נמשכים, ללא הטבה תחת טיפול שמרני, יידרש ניתוח להסרת החלק הקרוע של המניסקוס או תפירת המניסקוס ותיקון הקרע.
אם החלק הקרוע של המניסקוס גדול דיו, נעילת ברך יכולה להתרחש. נעילה מתייחסת לחוסר היכולת ליישר את הברך לחלוטין. המניסקוס נכלא במרכז הברך ומונע יישור.
לעיתים הקרע מערב את שורש המניסקוס ודורש תפירתו/עגינתו חזרה לעצם.
ישנן גם השפעות ארוכות טווח של מניסקוס קרוע, המניסקוס הקרוע פוגע בסחוס הפרקי ועלול לגרום לבלאי על פני השטח, מה שמוביל להתנוונות של המפרק. כמו כן פיזור הלחצים נפגע ובטווח הארוך פוגע בסחוסי הברך.
טיפול ראשוני במניסקוס קרוע בדרך כלל מכוון להפחתת הכאב והנפיחות בברך.
פיזיותרפיה ונוגדי דלקת הינם קו ראשון ע"מ להפחית את הכאב והנפיחות, ולשפר את טווח התנועה.
אם הברך נעולה מומלץ ניתוח בהקדם האפשרי כדי להסיר או לתפור את המניסקוס.
ניתוח מניסקלי נעשה בארתרוסוקפיה , שני חתכים קטנים נעשים בברך כדי לאפשר החדרת המצלמה ומכשירים מיוחדים משמשים להסרת הקרע או תפירתו, לציין כי תיקון המניסקוס אינו אפשרי בכל המקרים.
צעירים עם קרע מניסקאלי טרי, באזור אספקת דם טובה, מועמדים לתפירת המניסקוס.
אנשים מבוגרים עם קרע ניווני בדרך כלל לא מועמדים לתפירת מניסקוס.
הרצועה הצולבת האחורית (PCL) היא מחברת את עצם הירך (FEMUR) לעצם השוקה (TIBIA).
פונקצית ה- PCL היא לספק יציבות לברך במהלך פעולות האצה והאטה מהירה.
מספקת יציבות כאשר הברך נמצאת בכיפוף ב 90 מעלות.
ההשלכות של ברך חסרת PCL משתנות ממטופל לחולה. רוב האנשים מסוגלים לתפקד
בדרך כלל בסיוע פיזיותרפיה בעקבות פגיעה מבודדת ב- PCL. עם זאת במקרים מסוימים,
במיוחד כאשר רצוי אורח חיים פעיל מאוד, קרע ב- PCL עשוי לגרום לתחושה שהברך אינה יציבה וכואבת.
הדרך הנפוצה ביותר להיפצע ב- PCL היא מכה ישירה בקדמת הברך בזמן שהברך נמצאת בכיפוף.
מנגנון הקרע הקלאסי של ה- PCL הוא פגיעת "לוח מחוונים" במהלך תאונת דרכים בה מתרחשת מכה בחזית השוק הקורעת את הרצועה. מנגנון נוסף הוא נפילה על הברך הכפופה, או במהלך כדורגל.
קרעים של ה- PCL יכולים גם להיגרם מפגיעה באנרגיה גבוהה כגון תאונות אופנוע, בהן לרוב נפגעות מספר רצועות בברך .
מטרת הטיפול בברך פצועה היא להחזיר את המטופל לרמת הפעילות הרצויה לו ללא סיכון להמשך
פגיעה במפרק. הדרישות התפקודיות של כל מטופל שונות. הטיפול עשוי להיות ללא ניתוח
מרבית החולים עם פגיעה מבודדת ב- PCL יכולים לתפקד ללא ניתוח
טיפול שמרני הוא על ידי פיזיותרפיה שמטרתה הפחתת נפיחות, השבת טווח התנועה של הברך
מפרק ושיקום כוח השריר המלא. אימון פרופריוספטיבי לפיתוח רפלקסי המגן הנחוצים הוא
נדרש להגן על המפרק לפעילות חיים יומיומית רגילה.
במקרה בו כשל טיפול שמרני , ניתן לשקול ניתוח לשחזור PCL.
חולים עם פגיעות ברצועות מרובות בשיתוף עם קרע PCL.
מחקרים הראו כי שחזור כירורגי מתבצע בצורה הטובה ביותר על מפרק בריא ללא כאבים ובעל טווח מלא של
תנועה. המטופלים מופנים לפיזיותרפיסטים שלהם המפקחים על שיקום הברכיים שלהם לפני השחזור.
התסמינים בעקבות קרע של ה- PCL אינם זהים אצל כל אדם וכוללים כאבים, חוסר בטחון בברך, כאב פיקה.
כל ההליכים המשחזרים עבור ה- PCL דורשים שתל. הטכניקה המשחזרת שלנו כוללת השתלת PCL הקרוע
עם קטעים מהגידים שלך. טכניקה זו עושה שימוש בברגים/ אמצעי קיבוע, שתוכננו במיוחד והמאפשרים אבטחה מיידית. קיבוע הגיד במפרק המאפשר שיקום מהיר יותר.
לעתים ניתן להשתמש בסד לאחר הניתוח.
לניתוח יש סבירות טובה להחזיר את מפרק הברך ליציבות ותפקוד כמעט נורמליים, התוצאה הסופית עבור
המטופל תלויה במידה רבה בשיקום משביע רצון ובאי נוכחות נזק אחר במפרק.
ייעוץ יינתן לגבי החזרה לפעילות ספורטיבית, תלוי בכמות הנזק המפרקי שנמצא בזמן של
ניתוח שחזור.
ארתרוסקופיה: באמצעות ארתרוסקופ המנתח יסיר את ה- PCL הקרוע ויבצע ניתוח נדרש למינסקוס.
קציר שתל: דרך חתך יחיד נקצרים גידי ההמסטרינגס לשמש לצורך השתל.
קידוח מנהרות: נקדחות מנהרות קטנות בעצם כדי להתכונן לקיבוע שתל.
קיבוע שתל: השתל מוחדר למנהרות הקדחות ומקבע במקום בעזרת ברגים. תלוי באיכות העצם.
פריקת פיקה הינה אירוע טראומטי בו הפיקה מוסטת לטרלית , נוצר נזק סחוסי, ופגיעה ברצועה המייצבת את הפיקה – MPFL.
הפריקה אופיינית לרוב, בצעירות פעילות, לדוגמא רקדניות בעת חבלה סיבובית. הפריקה לרוב מלווה בכאב חד, נפיחות ניכרת והגבלת תנועה.
הטיפול הראשוני הינו שמרני וכולל פיזיותרפיה, שיפור טווחים ועבודה על כוח שריר הארבע ראשי.
במקרה פריקה בודדת ומדדים אנטומיים תקינים הטיפול הינו שמרני בלבד.
ההחלטה על ניתוח הינה מורכבת וכללת מספר שיקולים כגון גיל, מבנה אנטומי, מספר הפריקות וגמישות יתר.
הניתוח נעשה באופן ארתרוסוקפי משולב במספר חתכים קטנים.
מטרת הניתוח הינה שחזור הרצועה המייצבת את הפיקה MPFL ע"י גידי המסטרינגס אוטולוגיים. במקרים מסויימים יש צורך באמצעים נוספים כגון הרחקה והסטה של TIBIL TUBEROSITY והעמקת הטרוכלאה (טרוכלאופלסטיה) .
השיקום כולל טיפול פיזיותרפי, מקבע ברך ל 6 שבועות וקביים.
חזרה לפעולות יומיות כשישה שבועות לאחר הניתוח.
חזרה לפעילות מתונה כגול ריצה/הליכה כ-12 שבועות לאחר הניתוח, וחזרה לספורט סביב חצי שנה לאחר הניתוח.
כאב פטלופמוראלי הוא בעיה נפוצה בברך. תסמינים שכיחים הקשורים לכך כוללים כאב מתחת לפיקת הברך או סביבו, או בפן הפנימי של הברך. הכאב לעיתים קרובות מוחמר על ידי העמסה אקסצנטרית חוזרת של הברך (על ידי פעילויות כמו ירידה במדרגות), או שמירת הברך כפופה לאורך זמן, כמו בישיבה במכונית או בקולנוע.
לרוב בנות בגיל העשרה סובלות מתסמונת זו.
במצב זה עלולים להיות תסמינים בשתי הברכיים. התסמינים בדרך כלל מתחילים בהדרגה ומחמירים לאורך זמן, לרוב ללא היסטוריה של פציעה.
לעיתים מצב זה יכול להתפתח לאט גם לאחר פציעה או ניתוח ברכיים.
כאב זה נובע משילוב של חולשת שרירי הירך והידוק של השרירים בפן החיצוני, או בחלק האחורי של הירך.
מה גורם לסינדרום פתולוגי?
הגורמים לתסמונת הפטרופוראלית הם לרוב רב-עובדתיים, אך בדרך כלל קשורים לגורמים
הגורמים לפיקת הברך להתנהל בצורה לא תקינה בחריץ בעצם הירך. אלה יכולים לכלול
חולשת שרירי הירך (VMO) והידוק של המבנים בפן החיצוני, או בחלק האחורי של הירך.
מבנה גרמי לא תקין, וגמישות יתר.
טיפול בסינדרום פתולוגי
מרבית המקרים של תסמונת הפטלופמורלית מטופלים בצורה הטובה ביותר באמצעים שמרניים (לא כירורגיים).
עיקר הטיפול הינו ע"י פיזיותרפיסט כדי לסייע לכם בבניית שרירי הירך בדגש על VMO, בצורה הנכונה, מתיחת הרקמות הרכות ההדוקות ותיקון גורמים אחרים לעיל.
הכוח והגמישות שלך ישתפרו בעזרת פיזיותרפיה.
מצב זה כמעט ולא משתפר בן לילה ונדרשים מספר חודשים להתאוששות מלאה.
לעיתים קרובות יידרשו מינימום 6 שבועות עד שהברך תחל להשתפר.
טיפול המסייע להפחתת הדלקת או הנפיחות של הברך עשוי להועיל אף הוא ולעזור לך להתאושש מהר יותר.
הרופא עשוי לרשום כמה תרופות אנטי דלקתיות.
מטרת הטיפול היא להחזיר אותך לרמת הפעילות הרצויה שלך ללא כאבים.
מעבר לכך, לטווח קצר ייתכן שתצטרך להימנע מפעילות ספורטיבית המחמירה את כאבי הברכיים.
במקרים נדירים בהם טיפול שמרני אינו מקל על הסימפטומים שלך ניתן לשקול ניתוחים.
ד"ר ארמה יובל, יליד ישראל. בוגר לימודי רפואה בהצטיינות, באוניברסיטה העברית הדסה עין כרם ירושלים. סיים התמחות בהצטיינות, במחלקה האורטופדית בבית החולים אסף הרופא.